GENEL RİSK DEĞERLENDİRMESİ ÖRNEK FORMU

GENEL RİSK DEĞERLENDİRMESİ ÖRNEK FORMU

Risk Değerlendirme No:
Tarih:
İşveren:
İşyeri Adresi:
Yapılan İş Nedir? (Kısaca açıklayınız)
İşçi sayısı:	Erkek	Kadın	Çocuk	Çırak	Öğrenci

RİSK DEĞERLENDİRMESİ YAPILMASININ NEDENLERİ NELERDİR?
1.	Daha önce hiç risk değerlendirmesi yapılmamış olması
2.	Yeni bir makina veya ekipman alınması
3.	İş organizasyonunda ve iş akışında değişiklikler yapılması
4.	Yeni hammadde ve yarı mamul maddelerin üretim sürecine girmesi
5.	Yeni bir mevzuatın yürürlüğe girmesi veye mevcut mevzuatta değişiklik yapılması
6.	Yeni tekniklerin geliştirilmesi
7.	İş kazası veya meslek hastalığı meydana gelmesi
8.	İş kazası veya meslek hastalığı ile sonuçlanmasa bile yangın, parlama ve patlama gibi işyerindeki iş sağlığı ve güvenliğini ciddi şekilde etkileyen olayların ortaya çıkması
9.	Diğerleri (Tanımlayınız)

BİLGİ VE VERİ TOPLAMA
Yürütülen işler ve bu işlerin süresi ve sıklığı
Alınmış Olan Eğitimler (ISO  9000, 14000, 18000, 17025 ve 45000 serisi gibi)
İşin yürütümü için hangi ön izinler gereklidir?			1-                                  2-                                 3-                       4-
İşin yürütümü sırasında kullanılan makina ve ekipman			1- 2- 3- 4-
Bu makina ve ekipmanların kullanım talimatları			1- 2- 3-
Kaldırılacak veya taşınacak malzemeler			1- 2- 3-
Kullanılan Kimyasallar			1- 2- 3-
Diğerleri (Tanımlayınız)
Son 5 yılda meydana gelmiş olan iş kazaları ve meslek hastalıkları
İş Kazaları			Meslek Hastalıkları
Tarih	Ölümlü	Yaralanmalı	Tarih	Ölümlü	Maluliyet

AŞAĞIDAKİ TABLOLARIN DEĞERLENDİRMEYE ALINMASI ZORUNLU OLMAYIP, İŞVERENİN İNİSİYATİFİNDE BULUNMAKTADIR

EK TABLO I

(BELİRLİ BİR TEHLİKELİ OLAYIN MEYDANA GELME OLASILIĞI)

Hemen hemen kesin (Çoğu durumda kuvvetle olması beklenir)
Muhtemel (Çoğu durumda muhtemelen olacaktır)
Mümkün (Bazen olabileceği beklenmektedir)
Muhtemel Değil (Zayıf bir ihtimalle olabileceği beklenir)
Nadiren (Ancak istisnai durumlarda olabilir)

 

EK TABLO II

(TEHLİKELİ OLAYIN SONUÇLARININ ORTAYA ÇIKARDIĞI

ZARAR, HASAR, VEYA YARALANMANIN ŞİDDETİ)

Önemsiz (Yaralanma yok, düşük mali kayıp)
Düşük (İlk yardım tedavisini ve bulunduğu yerden derhal uzaklaştırılmayı gerektirir, orta düzeyde mali kayıp)
Orta (Tıbbi müdahaleyi ve dışarıdan yardımla bulunduğu yerden uzaklaştırmayı gerektirir, yüksek düzeyde mali kayıp)
Yüksek (Ağır yaralanma, üretim yeteneğinin kaybı, zarar verilmeksizin bulunduğu yerden uzaklaştırmayı gerektirir, yüksek düzeyde mali kayıp)
Çok yüksek (Ölüm, bulunduğu yerden uzaklaştırmayı gerektirir, çok yüksek düzeyde mali kayıp)

EK TABLO III

(RİSKLERİN AĞIRLIK ORANLARI)

Olasılık	Zararın Şiddeti
	Önemsiz	Düşük	Orta	Yüksek	Çok yüksek
Hemen hemen kesin	Y	Y	A	A	A
Muhtemel	O	Y	Y	A	A
Mümkün	D	O	Y	A	A
Muhtemel değil	D	D	O	Y	A
Nadiren	D	D	O	Y	Y

Risklerin Ağırlık Oranları (Sonuç) :

A: Aşırı Yüksek Risk; Derhal müdahale gerektirir

Y: Yüksek Risk; Üst yönetimin dikkati zorunludur

O: Orta Risk; Yönetimin sorumluluğu açıkça belirlenmelidir

D: Düşük Risk; Rutin süreçler vasıtasıyla yönetilmelidir

Uyarı:  Kontrol önlemlerinin uygulanması sonucunda risk ağırlık oranı hala yüksek veya aşırı yüksek ise, yapılan iş sürdürülmemel

MEVCUT TEHLİKELER NELERDİR?

1.	Kayma, takılma ve benzeri nedenlerle düşme		16.	Aydınlatma
2.	Yüksekten Düşme		17.	Ekranlı araçlarla çalışma
3.	Cisimlerin Düşmesi		18.	Temel konfor koşulları (Sıcaklık, nem ve havalandırma)
4.	Gürültü ve titreşim		19.	Kimyasal faktörler (Toksik gaz ve buharlar, organik solventler ve tozlar)
5.	Uygun olmayan duruş ve çalışma şekilleri		20.	Biyolojik ajanlar (Mikroorganizmalar, bakteriler, virüsler)
6.	Radyasyon ve ultraviyole ışınlar		21.	Rutin çalışma
7.	Seyyar el aletlerin kullanımı		22.	İşyeri yerleşim planı
8.	Sabit makina ve tezgahların kullanımı		23.	İş stresi
9.	Hareketli erişim ekipmanları (Merdivenler,Platformlar)		24.	Kapalı yerlerde çalışma
10.	Mekanik kaldırma araçları		25.	Yalnız çalışma
11.	Ürünler, emisyonlar ve atıklar		26.	Motorlu araçların kullanımı, taşımacılık ve yollar
12.	Yangın, parlama ve patlama		27.	Su üzerinde veya yakınında çalışma
13.	Elle taşıma işleri		28.	Şiddet, hakaret veya tacize maruz kalma
14.	Elektrikli aletler		29.	İstenmeyen insan davranışları (Dikkatsizlik, yorgunluk, aldırmazlık, anlama güçlüğü, öfke, kavga etmek)
15.	Basınçlı kaplar		30.	İşyeri koşullarına göre diğer tehlike kaynakları

Tehlike No.	Mevcut Tehlikeler	Mevcut Kontrol Önlemleri	Risk Değerlendirmesi Sonucu			Alınması Gerekli İlave Önlemler
			Zarar, Hasar veya Yaralanmanın Şiddeti	Tehlikeli Olayın Meydana Gelmesi Olasılığı	Riskin Ağırlığı (R=ŞxO)

Değerlendirmeyi Yapan Kişi(ler)in
Adı Soyadı		Mesleği	Ünvanı	İmzası	Tarih
1.
2.
3.

Denetimi Yapan Kişi(ler)in
Adı Soyadı		Mesleği	Ünvanı	İmzası	Tarih
1.

Tehlikeye maruz kalanlar kimlerdir?
1. Akademik personel
2. Bakım personeli
3. Yükleniciler (Taşeronlar)
4. Teknik personel
5. Büro personeli
6. Denetim personeli
7. Ziyaretçiler
8. Temizleme personeli
9. Acil durum personeli
10. Diğerleri (Özel tıbbi rahatsızlığı olanlar, engelliler, işe yeni başlamış olanlar, çocuklar, çıraklar vb.)

Mevcut Kontrol Önlemleri Nelerdir? (Halihazırda bulunan ve üstlenilen tüm kontrol önlemlerinin listesi)
1. Lokal havalandırma
2. Makina koruyucuları
3. Kişisel koruyucuların kullanımı
4. Yangına karşı korunma
5. Mevcut acil durum süreçleri
6. Diğerleri (Tanımlayınız)

Risklerin indirgenmesi için alınması gerekli ilave önlemler nelerdir?
1. Risklerin kaynağında yok etmeye çalışmak
2. Tehlikeli olanı, daha az tehlikeli olanla değiştirmek
3. Toplu koruma önlemlerini, kişisel koruma önlemlerine tercih etmek
4. Mühendislik önlemlerini uygulamak
5. Ergonomik yaklaşımlardan yararlanmak
6. Diğerleri (Tanımlayınız)